Авиация Инцидент в аэропорту Храброво (2008) - Причины

На месте авиационного происшествия работала комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в которую входили представители Росавиации и Ространснадзора. Были извлечены бортовые самописцы самолёта и проведен анализ записей с них. Был проведены инженерно-технических исследования и анализ нарушений и ошибок в действиях экипажа. Проводились дополнительные консультации с разработчиком самолёта и обслуживающим предприятием. По заключению комиссии аварийная посадка явилась следствием сочетания следующих факторов. :

— Ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
— Наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта; нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH, в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;
— Формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;
— Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.

Непосредственно после аварии глава Росавиации заявил:

…при повторном заходе экипаж выпустил закрылки от аварийной системы согласно QRH с нарушениями выполнения технологи работы экипажа и формальным выполнением контрольной карты. В результате данная авария только по счастливой случайности не закончилась тяжелым авиационным происшествием…

Из отчёта Межгосударственного авиационного комитета по результатам расследования авиационного происшествия с Boeing 737—505 VP-BKO:

Межгосударственным авиационным комитетом проводится расследование аварии самолета Boeing 737—300 EI-DON а/к «КД-авиа», происшедшей 1 октября 2008 года в аэропорту Калининграда. При выполнении посадки с непосадочным положением закрылков из-за невозможности их синхронного выпуска, экипаж забыл выпустить шасси и произвел посадку на фюзеляж и мотогондолы двигателей. В ходе расследования были выявлены существенные нарушения экипажем технологии работы и слабое понимание процедур QRH по действиям в особых случаях в полете.
Второй пилот данного экипажа проходил переподготовку на тип Boeing 737 в центре FTI осенью 2006 года. Переподготовка проходила сразу же после окончания летного училища, то есть второй пилот не имел опыта самостоятельных полетов. Анализ документов по переподготовке показал, что инструктора центра за 7 сессий на неподвижном тренажере и за 8 сессий на подвижном тренажере не выявили ни одного недостатка и не сделали ни одного замечания пилоту, проходившему переподготовку, что само по себе является странным, учитывая среднестатистическое количество замечаний инструкторов при переучивании на принципиально новый тип ВС. Данный факт, а также фактический невысокий уровень подготовки второго пилота и допущенные им в аварийном полете ошибки, позволяют предположить недостаточный уровень переучивания в центре FTI.