Авиация Планёр Гимли - Расследование обстоятельств
23 января 2011Оглавление:
1. Планёр Гимли
2. Посадка в Гимли
3. Расследование обстоятельств
4. Дозаправка
5. Сходные аварии
Информация о количестве топлива в баках Boeing 767 вычисляется системой индикации количества топлива и отображается на индикаторах в кабине. FQIS на данном самолёте представляла собой два канала, вычислявших количество топлива независимо и сверявших результаты. В случае отказа одного канала можно было использовать только оставшийся, однако в таком случае отображаемое количество должно было быть проверено поплавковым индикатором перед вылетом. В случае отказа обоих каналов количество топлива в кабине не отображалось бы; самолёт следовало признать неисправным и не выпускать на рейс.
После обнаружения неисправностей FQIS на других самолётах 767-й серии компания «Боинг» выпустила служебное сообщение о процедуре плановой проверки FQIS. Инженер в Эдмонтоне проводил эту процедуру после прибытия самолёта из Торонто за день до происшествия. Во время этой проверки FQIS полностью отказала, и индикаторы количества топлива в кабине перестали работать. Ранее в том же месяце инженер сталкивался с такой же проблемой на том же самом самолёте. Тогда он обнаружил, что отключение второго канала автоматом защиты восстанавливает работоспособность индикаторов количества топлива, хотя теперь их показания основываются на данных только одного канала. Вследствие отсутствия запчастей инженер просто воспроизвёл найденное им ранее временное решение: отжал и пометил выключатель автомата защиты, отключив второй канал.
В день происшествия самолёт летел из Эдмонтона в Монреаль. Перед взлётом инженер сообщил командиру экипажа о возникшей проблеме и указал, что количество топлива по показаниям системы FQIS должно быть проверено поплавковым индикатором. Лётчик неправильно понял инженера и счёл, что с этим дефектом самолёт уже летел вчера из Торонто. Полёт прошёл нормально, индикаторы количества топлива работали на данных одного канала.
В Монреале экипажи менялись, назад в Эдмонтон через Оттаву должны были лететь Пирсон и Квинтал. Сменяющийся лётчик сообщил им о проблеме с FQIS, передав им своё заблуждение о том, что с этой проблемой самолёт летал и вчера. Кроме того, Пирсон также неправильно понял своего предшественника: Пирсон счёл, что ему сообщили, что FQIS с того времени не работала вообще.
В процессе подготовки к полёту в Эдмонтон техник решил исследовать проблему с FQIS. Для проведения тестирования системы он включил второй канал FQIS — индикаторы в кабине перестали работать. В этот момент его позвали для проведения измерения количества топлива в баках поплавковым индикатором. Отвлекшись, он забыл отключить второй канал, но метку с выключателя не убрал. Выключатель остался помеченным, и теперь было незаметно, что цепь замкнута. С этого момента FQIS совершенно не работала, и индикаторы в кабине не показывали ничего.
В журнале обслуживания самолёта велась запись всех действий. Там была и запись «SERVICE CHK — FOUND FUEL QTY IND BLANK — FUEL QTY #2 C/B PULLED & TAGGED…». Разумеется, это отражало неисправность и выполненное действие, но то, что действие устраняло неисправность, ясно указано не было.
Войдя в кабину, капитан Пирсон увидел именно то, что ожидал: не работающие индикаторы количества топлива и помеченный выключатель. Пирсон сверился со списком необходимого оборудования и выяснил, что в таком состоянии самолёт не пригоден к вылету. Однако в то время Боинг 767, совершивший первый полёт лишь в сентябре 1981 года, был весьма новым самолётом. C-GAUN был 47-м произведённым Боингом 767; Air Canada получила его менее 4 месяцев назад. За это время в Список необходимого оборудования уже было внесено 55 исправлений, а некоторые страницы были всё ещё пусты, поскольку соответствующие процедуры ещё не были разработаны. Вследствие ненадёжности сведений Списка в практику была внедрена процедура одобрения каждого полёта Боинга 767 техническим персоналом. Вдобавок к неправильному представлению о состоянии самолёта в предыдущих полётах, усиленному тем, что Пирсон увидел в кабине своими глазами, у него был подписанный журнал обслуживания, разрешавший вылет — а на практике разрешение техников имело больший приоритет, чем требования Списка.
Просмотров: 5131
|
|